ÜYE SIRA NO :

GİRİŞ TARİHİ : ADI SOYADI:………………………………………………………………………………………..

TAHSİLİ :…………………………………….MESLEĞİ :…………………………………….. ADRESİ : (iş) ………………………………………………………………………………………..(Ev)……………………………………………………………………………………………………….

TELEFON : (İş) ……………………………………………… (Ev) …………………………….

ADIYAMAN’DAKİ İRTİBAT ADRESİ :…………………………………………………………………………………………………… TELEFON : 0416 ……………………………….

VAKIFTAKİ GÖREVİ :…………………………………………………………………………İSTANBUL’A GELİŞ TARİHİ :……………………………………………………………..

NÜFUS BİLGİLERİ :Soyadı :…………………… İli :………………… İlçesi :………………

Adı :…………………... Mahalle :……………….. Köy :………………Baba adı :…………………… Cilt no :……………….. Sıra no :………………

Ana adı :……………………. Aile sıra no :………….. Medeni hali :………..Doğum yeri :…………………… Kan grubu :………….. Çocuk sayısı:……….. Doğum tarihi :……………………

…………….. vakfına üye olabilmem için gereğini arz ederim. …./…../…. ……/…../…..Adı ve Soyadı …………………………..VAKFI

İmza YÖN. KUR. BŞK.